CUESTIONARIO  Nº  3                            Antonio  SARRIÓN  FERNÁNDEZ

IMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA EN EL PACIENTE ANCIANO

En la actualidad, el 40% de las intervenciones quirúrgica se centran en personas mayores de 65b años las cuales presentan un mayor riesgo para la cirugía que los jóvenes al tener aquellos una mayor morbilidad y una reserva cardiopulmonar limitada.

Para este tipo de enfermos, la cirugía mínimamente invasiva supone una gran ventaja al reducir considerablemente el tiempo de hospitalización y sus consecuencias (disminución de la encamación e inmovilidad funcional, riesgo de úlceras, trastornos respiratorios, déficit del cuidador, etc), reducción del dolor postoperatorio, así como la reducción del tiempo de recuperación.

Dentro de las intervenciones quirúrgicas, las digestivas son las más frecuentes en esta franja de edad, a lo que hay que sumar las complicaciones que con mayor frecuencia presentan de por sí estas personas: cardíacas, respiratorias, renales e inmunitarias.

Complicaciones generales del paciente anciano

La edad avanzada incrementa considerablemente la estancia postoperatoria con un aumento de la morbilidad. Los factores relacionados con el peor pronóstico postoperatorio se centran en la mayor duración de los procedimientos, presencia de procesos agudos de repetición que dificultan la intervención y el mayor índice de enfermedad coronaria isquémica.

Preoperatorio

En la población anciana hay que tener presente la alta incidencia de enfermedades crónicas, y en particular la HTA y enfermedad cardíaca. Por ello, es necesaria una correcta valoración preanestésica del riesgo cardiovascular y la adecuada monitorización durante la intervención para la detección  y el tratamiento de las posibles complicaciones hemodinámicas asociadas al procedimiento.

• El tratamiento con antihipertensivos como los diuréticos reducen el volumen intravascular y los pacientes tratados con IECA se adaptan peor a la disminución del retorno venoso experimentando graves hipotensiones y crísis bradicárdicas durante la anestesia. Por ello es recomendable el cese de estos fármacos dos horas antes a la cirugía.
• Los pacientes en tratamiento heparínico o dicumarínico por enfermedad cardíaca presentan también mayor riesgo de hemorragia por lo que será necesaria la evaluación del estado de coagulación previo a la cirugía para evitar complicaciones.
• Los procesos degenerativos causados por la edad incluyen la disminución de la función renal, disminución de la capacidad de concentración de orina y la disminución de excreción de agua, sodio, potasio y ácidos, lo que supone un riesgo elevado de fallo renal agudo.

Intraoperatorio

La cirugía laparoscópica precisa de la formación de una cúpula (insuflación de CO2 en abdomen para la mejor distinción de órganos).

En el caso de ancianos, el aire insuflado debe ser a menor presión que en jóvenes para evitar fenómenos de compresión vascular en la cavidad abdominal (VCI).

Las precauciones con pacientes ancianos durante la intervención quirúrgica se centran en:

• Control de la hipotermia, a consecuencia de un tiempo excesivo en la intervención, por lo que será aconsejable el uso de sistemas de ventilación con circuito cerrado.
• Monitorización electroencefalográfica, pulsioximetría, control de PA, medición de presión respiratoria y abdominal o incluso gasometría en pacientes de alto riesgo.
• En pacientes con función cardíaca limitada: monitorización invasiva arterial y de PVC.

Postoperatorio

Los ancianos tienen una estancia hospitalaria más prolongada relacionada con una tasa de conversión mayor y un mayor número de complicaciones con respecto a la población general.

La mayor preocupación en este periodo es la función respiratoria (formación de atelectasias, acumulación de secreciones, reducción de los parámetros espirométricos) que se ven agravados en esta población que presenta un mayor riesgo de complicaciones y un aumento en el tiempo de recuperación.

Será importante valorar la existencia de fallo renal agudo por disminución de la poscarga cardíaca, por vasoconstricción general, etc, produciría un aumento de los niveles de potasio con el consiguiente riesgo cardíaco y oligo-anuria: extremar la vigilancia de la diuresis horaria a partir de 30-40 ml/h.

En pacientes con EPOC, no aumentar el oxígeno por encima de 30-35% porque se le disminuye el estímulo de la hipercapnia y su centro respiratorio detendrá la respiración.